E-recepta – Dobry Lekarz Centrum Medyczne w Kołobrzegu

iRejestracja

ZAMÓW RECEPTĘ ONLINE

Poproś swojego lekarza o wystawienie recepty na leki stałe.

Użyj poniższego formularza do zamawiania leków stałych, aby otrzymać E-receptę. Po poprawnym przesłaniu formularza i weryfikacji przez lekarza w ciągu 24 godzin otrzymasz kod SMS z numerem recepty. Pamiętaj, żeby wpisać poprawnie swoje dane oraz leki, których potrzebujesz, tak aby lekarz mógł wystawić E-receptę.
UWAGA: Usługa dostępna tylko dla zadeklarowanych pacjentów do lekarza rodzinnego w naszej przychodni.

UWAGA: Usługa dostępna tylko dla zadeklarowanych pacjentów do lekarza rodzinnego w naszej przychodni.

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Imię i nazwisko

Imię

Nazwisko

Adres e-mail

Numer Telefonu

Podaj swój numer telefonu, który zostanie również zapisany w Twojej kartotece.

PESEL

Wpisz dokładnie swój numer PESEL w celu zidentyfikowania Ciebie jako pacjenta w bazie wykazu leków stałych.

Wybierz lekarza, do którego złożoną masz deklarację.

Czy posiadasz konto w IKP?

Zaznacz TAK, jeśli posiadasz aktywne konto w Internetowym Koncie Pacjenta w przeciwnym razie wybierz NIE.

(1) Nazwa leku

Nazwa pierwszego leku.

(1) Dawka leku

Dawka pierwszego leku.

(1) Ilość opakowań leku

Ilość opakowań pierwszego leku.

(2) Nazwa leku

Nazwa drugiego leku.

(2) Dawka leku

Dawka drugiego leku.

(2) Ilość opakowań leku

Ilość opakowań drugiego leku.

(3) Nazwa leku

Nazwa trzeciego leku.

(3) Dawka leku

Dawka trzeciego leku.

(3) Ilość opakowań leku

Ilość opakowań trzeciego leku.

(4) Nazwa leku

Nazwa czwartego leku.

(4) Dawka leku

Dawka czwartego leku.

(4) Ilość opakowań leku

Ilość opakowań czwartego leku

(5) Nazwa leku

Nazwa czwartego leku.

(5) Dawka leku

Dawka piątego leku.

(5) Ilość opakowań leku

Ilość opakowań piątego leku.

Zgoda na otrzymywanie informacji marketingowych

Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną przez Centrum Medyczne DOBRY LEKARZ w celach marketingu bezpośredniego własnych usług, w tym przesyłanie na mój adres e-mail informacji marketingowych (newsletter), w szczególności informacji o aktualnej ofercie i realizowanych akcjach profilaktycznych.

na Czy (4)

Zgoda na wykorzystywanie danych (RODO)

Korzystając z formularza, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Centrum Medyczne DOBRY LEKARZ podanych przeze mnie w formularzu danych osobowych w celu umożliwienia wykonania usługi i skontaktowania się z moją osobą.